[公司名称］医药费报销单
职工姓名
所属部门
家属姓名
性别
年龄
与职工关系
医药费用明细
就诊地点
就诊日期
治疗费
检查费
西药费
中药费
其他费用
票据张娄
合计
实报金额人民币 (大写）
万
仟
佰
拾
元
医务复
财务复核
申
报
人
核
签字：
签字：
签字：
日期：
日期：
日期：
出纳：
复
附注：1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联
2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等，住院病人需提供出院小结。
填表日期：
2024年11月8日
应报金额
实报金额
￥0.00
￥0.00
￥0.00
￥0.00
￥0.00
0
￥0.00
￥0.00
角
分
核:
医药费报销单
