个人社会保险登记表
姓名
身份证号码
本市
户籍
（城镇非城镇）户籍
①外省市
（城镇/非城镇）户籍
联系地址
及邮政编码
户籍地址
及邮政编码
联系电话
联系电话
（固定电话）
(移动电话）
文化程度
政治面貌
个人序号
缴费起始年月
缴费基数
(单位人员填写)
参加城镇社会保险
〇一般人员首次缴费
○征地人员首次缴费
○参加小城镇社会保险
个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容
○个体工商户及其帮工
○自由职业者
0个
缴纳形式
○非全日制从业人员（小时工）
○其他_
O中国银行
O工商银行
O农F
缴费卡银行选择
○招商银行
O农业银行
O浦:
自由职业者、个体户及其帮工医疗保
O 8%
O 14%
险缴费比例选择
以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任
本人签名 (或盖章)
填表日期
注：1、空格或划部分，填表人必须手工完成，准确填写；方框"○"为选择项目，以""表示；
2、单位从业人员填写表或至"参加城镇社会保险"或"小城镇社会保险"栏目，并请在表式"本人签名（或盖章
3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除"个人序号"栏），并请在表式"本人签名（或盖章）“处签名确
·人差额缴费
商银行
发银行
）“处签名确认；
认。
个人社会保险登记
