抚恤金申请：
年月日填
省
申请人姓名
籍贯市
年龄
性别
与死亡者关系
县
省
死亡者姓名
籍贯市
年龄
岁
性别
职称
县
适用条款
第条第
款。第 条第
款规定
1.抚恤金
元
请
发抚恤金
2.特别抚恤金
个月薪津 元
应缴证件
1.死亡证明书一份
分2.户籍誉本一份
总经理核定
财务部
本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案
申请人
签字
表
户籍地址
到职日期
年月日
原支薪
管理部
共计
元
人事行政抚恤金申请表
